Müşteri Adı Soyadı / Firma Adı     :                                                                                    TARİH:            /           /         

Kart Sahibi Adı Soyadı :                                                                                                                                          

Adres                                                :                                                                                                                                                                      

Vergi Dairesi  / Vergi Numarası     :                                                                                                                                                                     

GSM ( Cep ) / Sabit Telefon          :                                                                                    Kartın Alındığı Banka :                                                                                                          

KART NO              ..............         ...............      ................     ...............

Lütfen 16 Haneli Kredi Kartı Numaranızı yukarıda yer alan KART NO bölümüne yazınız.                                                                                            

 SON KULLANMA TARİHİ:           ............  /  .............

Kartınızın Son Kullanma tarihini Kartta yazıldığı gibi Ay ve Yıl Olarak doldurunuz.

GÜVENLİK KODU          : .......................  son üç hanesi            

KART CİNSİ                      :    Visa ........     Mastercard ........   Euro .........

Ödeme Tutarı (Rakamla)    : ………………………. TL                Ödeme Tutarı (Yazıyla)       : ………………………………………………………...............................……………………….. TL

• Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğunu ve  özgür irademle yazdığımı kabul ediyorum.
• Alınan mal veya hizmet bedelinin AKSAN TIR KAMYON OTOM. SAN.TİC.LTD.ŞTİ. tarafından,  yukarıda belirtilen bilgiler doğrultusunda alacak olarak kaydedilmesini beyan ederim.
• İmza / Firma Kaşe                                                                                                                       Ad / Soyad

*Formun aslının gönderilmesi gerekmektedir.

*Yukarıda Kredi Kart Sahibi Olarak Belirtilen Şahsın,  Onay işlemi için Nüfus Cüzdan Örneği gerekmektedir.  Lütfen Form ile birlikte ek olarak, *Kredi kart     Sahibinin Nüfus Cüzdan Örneğini ( Kimlik Fotokopi ) gönderiniz.

*Lütfen bilgileri doldurduktan sonra, İmza ve Firma Kaşenizi vurmayı unutmayınız. Formu doldurduktan sonra  AKSAN TIR KAMYON    0 380 536 42 42   Fax Numarasına yada info@treylermarket.com  adresine gönderiniz.