Müşteri Adı Soyadı / Firma Adı : TARİH: / /
Kart Sahibi Adı Soyadı :
Adres :
Vergi Dairesi / Vergi Numarası :
GSM ( Cep ) / Sabit Telefon : Kartın Alındığı Banka :
KART NO .............. ............... ................ ...............
Lütfen 16 Haneli Kredi Kartı Numaranızı yukarıda yer alan KART NO bölümüne yazınız.
SON KULLANMA TARİHİ: ............ / .............
Kartınızın Son Kullanma tarihini Kartta yazıldığı gibi Ay ve Yıl Olarak doldurunuz.
GÜVENLİK KODU : ....................... son üç hanesi
KART CİNSİ : Visa ........ Mastercard ........ Euro .........
Ödeme Tutarı (Rakamla) : ………………………. TL Ödeme Tutarı (Yazıyla) : ………………………………………………………...............................……………………….. TL
*Formun aslının gönderilmesi gerekmektedir.
*Yukarıda Kredi Kart Sahibi Olarak Belirtilen Şahsın, Onay işlemi için Nüfus Cüzdan Örneği gerekmektedir. Lütfen Form ile birlikte ek olarak, *Kredi kart Sahibinin Nüfus Cüzdan Örneğini ( Kimlik Fotokopi ) gönderiniz.
*Lütfen bilgileri doldurduktan sonra, İmza ve Firma Kaşenizi vurmayı unutmayınız. Formu doldurduktan sonra AKSAN TIR KAMYON 0 380 536 42 42 Fax Numarasına yada info@treylermarket.com adresine gönderiniz.